Formulir Konfirmasi Pembayaran
(Khusus untuk pembayaran melalui PayPal & Credit Card tidak perlu mengisi formulir ini)
Mohon di isi semua field yang ada di bawah ini
Nama Lengkap:
Email Address:
Nomor Invoice:
Nama Domain:
Tanggal Pembayaran:
(Format: dd-mm-yyyy)
(pilih gambar untuk masukkan tanggal)
Nama Bank Pengirim:
No. Rekening Pengirim:
Atas Nama Pengirim:
Jumlah Pembayaran:
Rp.
Bank Tujuan:
BCA (No Rek: 503.5997.889)
Bank Mandiri (No Rek: 121.000.1292782)
CIMB Niaga (No Rek: 402.01.00567.00.1)
Bukti Pembayaran (optional):
"Max Size 1000KB, dan File type: jpeg, jpg, png, pdf"
Keterangan:
Masukkan Kode Berikut: